LE BOURGET - De crash met een toestel van Air France in 2009 was het gevolg van een opeenstapeling van menselijke fouten en onbetrouwbare instrumenten. Dat staat in het onderzoeksrapport dat de Franse dienst voor onderzoek van vliegtuigongelukken (BEA) donderdag heeft uitgebracht.

Het BEA-onderzoek naar de vliegramp van vlucht 447 nam drie jaar in beslag. Op grond van de bevindingen beveelt het BEA een betere opleiding voor piloten aan, en strengere technische eisen. De afzetting van ijskristallen op de snelheidsmeters, de zogenaamde pitot-buizen, zette volgens hoofdonderzoeker Alain Bouillard de fatale reeks van missers en haperingen 'in gang'.

De Airbus A330-200 stortte tijdens een hevig onweer in het holst van de nacht neer op een vlucht van Rio de Janeiro naar Parijs. Het ongeluk, het bloedigste uit de geschiedenis van de luchtvaartmaatschappij, deed zich voor op ongeveer vijftienhonderd kilometer van het Braziliaanse vasteland, buiten het bereik van de radar. Alle 228 inzittenden kwamen om het leven.

Airbus, de fabrikant van het toestel, reageerde op het onderzoeksrapport met de verklaring dat het bedrijf werkt aan betere pitot-buizen. Air France benadrukte dat het aan de apparatuur schortte, en dat de bemanning van het toestel 'handelde zoals de informatie die de instrumenten en systemen in de cockpit verstrekten, voorschreef'. "Op grond van al die gegevens waren zij niet in staat de juiste actie te ondernemen."

Maar het BEA-rapport werpt de vraag op of piloten van high-tech vliegtuigen als deze wel voldoende zijn getraind voor een noodsituatie op grote hoogte. Toen het vliegtuig in een overtrokken vlucht geraakte nam een van de co-piloten volgens de onderzoekers het fatale besluit het toestel omhoog te sturen. Als een vliegtuig te steil omhoog vliegt, ook wel 'overtrek' genoemd, verliest het draagvermogen, wat slechts kan worden herwonnen door naar beneden te sturen. De manoeuvre was volgens hoofdonderzoeker Bouillard 'een belangrijk onderdeel' van de toedracht van de ramp.

De twee piloten die op dat moment de cockpit bemanden beseften geen seconde dat het vliegtuig in overtrokken vlucht vloog, zei Bouillard. De haperende sensoren van het toestel hadden hen op het verkeerde been gezet. Slechts een doorgewinterde bemanning, met een helder inzicht in de situatie, had een ramp volgens Bouillard kunnen afwenden.

De automatische piloot schakelde uit, zodat de crew het stuur moest overnemen terwijl talloze alarmbellen rinkelden. De gezagvoerder hield op dat noodlottige moment rustpauze. "De bemanning had de controle vrijwel helemaal verloren."

Volgens Robert Soulas, die bij de ramp zijn dochter en schoonzoon verloor, hebben de onderzoekers vastgesteld dat de boordcomputer de 'onjuiste informatie' toonde dat het vliegtuig neerwaarts dook. "Om dat te compenseren trok de piloot het gas open om het toestel omhoog te trekken."

Bij de presentatie van het onderzoeksrapport spraken de nabestaanden hun begrip voor de piloten uit. Die hadden te stellen met haperende instrumenten in omstandigheden die het uiterste van hen vergden, met tientallen alarmsignalen die om aandacht schreeuwden. Het inadequate optreden van de piloten was uitgelokt door 'meetfouten', vond Soulas. Wel had Air France de piloten in zijn ogen beter moeten trainen.

Piloot Gerard Arnoux verdedigde het handelen van de Air France-bemanning. Die deed wat hen was aangeleerd. "Een normale piloot op een normale lijnvlucht volgt de aanwijzingen van de boordcomputer", zei Arnoux.

Dat baart de voorzitter van de Stichting voor Vluchtveiligheid in het Amerikaanse Alexandria juist zorgen. De piloten kregen tegenstrijdige gegevens binnen en begrepen daardoor niet wat er met het toestel aan de hand was, concludeert William Voss. "Piloten van een generatie geleden hadden dat wel gekund, maar (de AF447-piloten, red.) waren zo geconditioneerd op de automatische besturing te vertrouwen, dat zij dat niet konden. Dat probleem geldt niet alleen voor Air France. Dat zien we wereldwijd."

Soulas merkte op dat fabrikanten al jaren op de hoogte waren van de problemen die de snelheidsmeters van het vliegtuig bij vorst ondervonden. Maar pas na de vliegramp gaven zij opdracht alle oude, niet vorstbestendige meters te vervangen.

Voor het eindrapport van de onderzoeksdienst bestudeerde het BEA onder meer de cockpit-opnamen die in de zwarte doos werden aangetroffen. Die werd na een peperdure en moeilijke zoektocht op de oceaanbodem gevonden.

Er loopt nog een gerechtelijk onderzoek naar Air France en Airbus. De vliegmaatschappij en de vliegtuigbouwer worden verdacht van dood door schuld. Het is nog onduidelijk of het onderzoeksrapport gevolgen voor die zaken zal hebben.